Reemplazo de la válvula aórtica en pacientes de bajo riesgo con estenosis aórtica grave no incluidos en ensayos aleatorizados

Resumen

ANTECEDENTES.En ensayos aleatorizados recientes en los que se ha incluido a pacientes de bajo riesgo se han obtenido resultados positivos del reemplazo percutáneo de válvula aórtica (TAVR) en comparación con el reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (SAVR), pero en estos estudios se excluyó a los pacientes con válvula aórtica no trivalva (VANT) o enfermedad coronaria grave (ECGra), así como a aquellos en los que fue necesario un reemplazo de válvula mitral/tricúspide concomitante (VMTC) o un reemplazo de aorta ascendente concomitante (RAAC). OBJETIVOS.El objetivo de este estudio fue evaluar la presencia y el impacto de las principales variables clínicas no evaluadas en los ensayos clínicos de TAVR frente a SAVR (VANT, ECGra e intervenciones de VMTC o de RAAC) en una serie amplia de pacientes consecutivos de bajo riesgo con estenosis aórtica grave (EAG) tratados con SAVR. MÉTODOS.Estudio unicéntrico de pacientes consecutivos con EAG y un riesgo quirúrgico bajo (puntuación de la <i>Society of Thoracic Surgeons</i> < 4%) tratados con SAVR. Se recogieron de forma prospectiva las características iniciales y de la intervención, así como los resultados a 30 días. RESULTADOS.De un total de 6772 pacientes con EAG que fueron tratados con SAVR entre los años 2000 y 2019, 5310 (78,4%) tenían un riesgo quirúrgico bajo (media de puntuación de la <i>Society of Thoracic Surgeons</i>: 1,94 ± 0,87%). De ellos, un total de 2165 pacientes (40,8%) presentaban como mínimo 1 de las siguientes características: VANT (n = 1468, 27,6%), ECGra (n = 307, 5,8%), VMTC (n = 306, 5,8%) y RAAC (n = 560, 10,5%). Las tasas de mortalidad y de ictus a 30 días en el conjunto de la cohorte de pacientes de bajo riesgo con EAG fueron del 1,9% y 2,4%, respectivamente. La tasa de mortalidad fue similar en los grupos de pacientes con ECGra (2,6%) y con RAAC (2,1%) en comparación con el resto de la cohorte (<i>odds ratio</i> [OR]: 1,79, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,85 a 3,75, y OR: 1,64; IC del 95%: 0,88 a 3,05, respectivamente), mientras que fue inferior en el grupo de VANT (0,9%; OR: 0,42; IC del 95%: 0,22 a 0,81) y superior en el grupo de VMTC (5,9%; OR: 2,61; IC del 95%: 1,51 a 4,5). CONCLUSIONES.En un contexto de práctica clínica real, cerca de la mitad de los pacientes de bajo riesgo con EAG tratados con SAVR presentaban como mínimo 1 criterio mayor no evaluado en los ensayos aleatorizados de comparación de TAVR con SAVR. Los resultados clínicos fueron mejores o similares a los predichos por las puntuaciones quirúrgicas en todos los grupos excepto en los pacientes que necesitaron una intervención para una VMTC. Estos resultados pueden ser útiles para determinar el impacto que tiene aplicar los resultados de los ensayos de comparación de TAVR frente a SAVR en la práctica clínica real y la información obtenida podrá ser útil para la realización de futuros ensayos en grupos específicos. (J Am Coll Cardiol 2021;77:111-23) © 2021 American College of Cardiology Foundation