Revisión sistemática de la Guía sobre el tratamiento del colesterol sanguíneo de AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA 2018

Resumen

AntecedentesLa Guía para el tratamiento del colesterol sanguíneo de 2013 de American College of Cardiology/American Heart Association identificó pocas evidencias científicas que permitieran respaldar el empleo de medicaciones liporreguladoras distintas de las estatinas para reducir los eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA). Después de la publicación de dicha guía se han publicado múltiples ensayos controlados y aleatorizados en los que se han evaluado medicaciones liporreguladoras distintas de las estatinas. MétodosHemos realizado una revisión sistemática para evaluar la magnitud del efecto beneficioso y/o perjudicial producido por el empleo adicional de tratamientos liporreguladores en comparación con las estatinas solas, en personas con una ECVA conocida o con un riesgo elevado de sufrirla. Incluimos en la revisión datos de ensayos controlados y aleatorizados con un tamaño muestral > 1.000 pacientes y diseñados para realizar un seguimiento durante un período > 1 año. Llevamos a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva e identificamos 10 ensayos controlados y aleatorizados para ser objeto de un examen detallado; entre ellos había ensayos en los que se había evaluado la ezetimiba, la niacina, los inhibidores de la proteína de transferencia de éster de colesterol y los inhibidores de PCSK9. El criterio de valoración principal especificado a priori para esta revisión fue la combinación de los eventos cardiovasculares mortales, el infarto de miocardio no mortal y el ictus no mortal. ResultadosEl beneficio cardiovascular proporcionado por los tratamientos liporreguladores distintos de las estatinas presentó diferencias significativas en función de la clase de medicación. La evidencia identificada indicó una reducción de la morbilidad por ECVA con la ezetimiba y con 2 inhibidores de PSCK9. Se observó una reducción de la tasa de mortalidad por ECVA con 1 inhibidor de PCSK9. El empleo de ezetimiba/simvastatina en comparación con el de simvastatina en el estudio IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) redujo la variable de valoración principal en un 1,8% a lo largo de 7 años (hazard ratio: 0,90; IC del 95%: 0,84–0,96, número necesario a tratar durante 7 años: 56). En el estudio FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) el inhibidor de PSCK9 evolocumab redujo la variable de valoración principal en un 1,5% a lo largo de 2,2 años (hazard ratio: 0,80; IC del 95%: 0,73–0,88; número necesario a tratar durante 2,2 años: 67). En el estudio ODYSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab), el alirocumab redujo la variable de valoración principal en un 1,6% a lo largo de 2,8 años (hazard ratio: 0,86; IC del 95%: 0,79–0,93; número necesario a tratar durante 2,8 años: 63). Con la ezetimiba y con los inhibidores de PSCK9, las tasas de riesgo de eventos adversos musculoesqueléticos, neurocognitivos, gastrointestinales o de otro tipo no mostraron diferencias entre los grupos de tratamiento y de control. En los pacientes con un riesgo elevado de ECVA que ya recibían un tratamiento de base con estatinas, la evidencia de una reducción del riesgo de ECVA o de eventos adversos con los inhibidores de la proteína de transferencia de éster de colesterol fue mínima. No hubo evidencia alguna de un efecto beneficioso con la adición de niacina al tratamiento con estatinas. Las comparaciones directas de los resultados de los 10 ensayos controlados y aleatorizados se vieron limitadas por la existencia de diferencias significativas entre ellos en cuanto al tamaño muestral, la duración del seguimiento y los criterios de valoración principales presentados. ConclusionesEn una revisión sistemática de la evidencia que respalda la adición de tratamientos liporreguladores distintos de las estatinas a estos últimos fármacos para reducir el riesgo de ECVA, identificamos una evidencia científica de un beneficio con el empleo de la ezetimiba y de los inhibidores de PCSK9, pero no con el de niacina ni con el de inhibidores de la proteína de transferencia de éster de colesterol.